拒赔率高达32%！保险巨头CEO被枪杀背后：美国医保费增速远超通胀，81%受访者不满

　　每经记者 蔡鼎    每经编辑 兰素英    

　　据央视新闻，当地时间12月4日（周三）早间，美国纽约发生一起枪击事件。美国联合健康保险首席执行官Brian Thompson在纽约曼哈顿中城区希尔顿酒店外遭枪击身亡。

　　12月9日，该枪杀案嫌疑人、26岁的Luigi Mangione在宾州被捕。据新华社，CNN援引一位警官的话报道说，Mangione被捕时还持有一份谴责美国医疗保险行业的文件。根据警方初步调查，这是一起有针对性的袭击。

　　这起案件再次将美国商业医疗体系的争议推向风口浪尖。很多民众甚至发表了冷嘲热讽、幸灾乐祸的评论，以发泄对医疗保险公司拒绝理赔以及对该行业贪婪的愤怒。而这背后是美国保险业透明度连年下降，拒赔率不断上升，以及保费的快速增长，增速甚至已经超过通胀。以联合健康保险为例，有机构称其拒赔率是业内最高，达到32%，是行业平均水平（16%）的两倍。

　　在Thompson枪击事件发生后的几个小时里，在社交媒体上，用户纷纷抱怨自己的医疗索赔被拒和对美国复杂的医疗保险行业的不满。

　　据NBC新闻报道，在联合健康集团（联合健康保险的母公司）关于Thompson去世的Facebook官方帖文下，大多数人都用“笑”的表情符号回应。在大约4万份回复中，3.5万份使用了“哈哈”表情，2200份使用了“悲伤”表情。在Reddit上，枪击事件发生后一些最热门的帖子也都是在庆祝。

　　Thompson从2021年4月开始担任联合健康保险的CEO，在他的领导下，联合健康保险的利润从2021年的120亿美元升至2023年的160多亿美元。2023年，Thompson的薪酬总额达到1020万美元，是这家医疗保健巨头薪酬最高的高管之一。

　　公开资料显示，不管是按覆盖总人数还是直接保费，联合健康保险都是最大的美国健康保险公司。该保险商为一些最大的公司提供从个人健康保险到全面雇主福利计划的各种产品。根据companiesmarketcap网站的实时数据，尽管在枪击事件影响下，公司股价有所下跌，但市值仍超4900亿美元，在全球公司中排名第19位。

　　多家媒体报道称，枪击事件的弹壳上写着“否认（deny）”、“辩护（defend）”和“推翻（depose）”等字样。《每日经济新闻》记者注意到，2010年出版的一本批评保险业的书名正为“拖延、否认、辩护”，该书称这是对保险业策略的常见描述。

　　普林斯顿大学社会学和公共事务教授Zeynep Tufekci表示，公众的反应应该敲响警钟，19世纪末美国“镀金时代”资本贪婪、剥削和经济不平等大有回潮之势，当时的暴力主要针对企业巨头、政客、法官，如今社会财富的集中程度超过了前者。

　　对于网友的反应，纽约州州长Kathy Hochul表示：“你对保险公司可以有自己的看法。”她说，有很多人的家人或他们自己在生病时得不到所需的支持，因而遭遇了不少痛苦。“那是一种真实的感受，但这永远无法解释外界对纽约街头一个人的死亡、一个人被暗杀的报道。我们都应该像我一样对此感到震惊和愤怒。”

　　美国医疗保险的运营模式和服务质量一直面临着不少争议。

　　独立的非营利性机构ProPublica在2023年的一份报告显示，尽管美国《平价医疗法案》（Affordable Care Act）允许监管机构要求保险公司分享有关拒赔的信息，但到目前为止，联邦政府还没有收集到多少此类数据，因此能与公众分享的数据就更少了。

　　非营利性健康政策研究组织KFF去年6月发布的一项调查显示，大多数投保的美国成年人在一年的时间内至少遇到过一次健康保险问题，包括索赔被拒绝。 

　　今年10月，美国参议院常设调查小组委员会的一份报告显示，美国的保险公司一直在使用AI工具拒绝医疗保险优势计划持有人的一些索赔要求。报告发现，联合健康保险对医疗保险优势计划（Medicare Advantage Plan）持有者的急性期后护理（出院后重返家庭所需的医疗护理）拒付率从2020年的10.9%上升到2022年的22.7%。

　　ProPublica上个月公布的一项调查也发现，联合健康保险利用一种算法有效地削减或限制了一些治疗费用，危及了许多美国人的心理健康保险。在加州、马萨诸塞州和纽约州，保险公司的这种做法被认为是非法的。

　　去年，有两名已去世客户的家属起诉联合健康保险，称其故意使用了一种有缺陷的算法，拒绝为老年患者提供医生认为必要的延长护理。

　　Quartz援引个人理财网站Value Penguin数据称，联合健康保险的拒赔率是业内最高的，达到32%，是行业平均水平（16%）的两倍。Value Penguin称，结果是根据市场上出售的保险计划的网络内可用数据计算出来的。

　　由于高拒赔率，联合健康保险也面临着越来越多的批评和审查。然而，由于保险公司试图隐瞒数字，其拒赔的真实程度仍然不确定，特别是当涉及到私人保险时。其手段包括事先授权条款、与医护勾结、单方面定义“不必要”的医疗服务，导致做心脏病手术的患者还要额外付费、开颅手术当天被送回家。还有患者经常要应对医院和保险公司“踢皮球”，导致超出理赔的最后期限。

　　CBS新闻报道称，美国医保费用的增长速度远超通胀，这使得越来越多的消费者每年都要支付数千美元的自付费用。与此同时，一些保险公司拒绝了近20%的索赔。专家说，这种双重打击让美国人为医保支付了更多的钱，但有时却觉得他们得到的回报更少。

　　对于Thompson被枪杀后公众的反应，报道称，他们愤怒的根源可能是担心意外的医疗费用可能会导致经济上的困难，以及担心保险公司可能会拒绝提供基本护理，甚至对那些有医疗保险的人来说，健康和福祉也会受到威胁。

　　盖洛普（Gallup）民调发现，2023年约81%的美国人表示，他们对美国的医保费用不满意，为16年来的最高水平。

　　KFF的另一项调查称，大多数美国成年人表示，无论他们在经济上宽裕与否，他们都担心自己是否有能力支付医保或意外的医疗账单。

　　一些担忧也是有根据的：美国人破产的首要原因是与医保相关的债务，凸显出高昂的医疗费用可能带来的巨大财务压力。

　　KFF的研究显示，2024年美国家庭的平均医保费用为25572美元，而单身成年人的平均医保费用为8951美元，比前一年分别增长了6%和7%。KFF发现，自2000年以来，除了少数几年，医疗保险费的涨幅一直超过通胀。